Completa
cobertura mundial
Diversidad
de Deducibles.
Hasta
US $ 5 millones en beneficios por vida
de la póliza.
Cobertura
para familias o individuos
2003
Cuadro
de Beneficios.
Cuidados
Intensivos por día (máximo 180 días consecutivos) $1.500
Cirugía 100%
Anestesia
pagable a un porcentaje del costo de la operación 20%
Exámenes
de laboratorio, Radiografías, otros tratamientos 100%
Prescripciones
medicas durante la hospitalización 100%
Quimioterapia
y radioterapia 100%
Trasplante
de Organos máximo por transplante
incluyendo todos. $250.000
Parto
normal o complicaciones del parto
máximo $4.000
El
beneficio máximo no esta sujeto a co-aseguro.
Cuidados
pre y post natal serán reembolsados de acuerdo
al
cuadro de beneficios.
Servicios profesionales relativos a la hospitalización $200
por día
Sala
de emergencia y tratamiento a causa de un accidente 100%
Tratamiento
dental de emergencia a causa de un accidente 100%
Cirugía
ambulatoria 100%
Quimioterapia
y radiación 100%
Prescripciones
medicas relacionados con una condición
cubierta por este plan 100%
Ambulancia
Local $1.500
Traslado
del asegurado a un lugar donde tratamiento
requerido pueda ser recibido,
incluye
gastos de retorno $50.000
Médico
(por consulta) $70
Especialistas
(por consulta) $70
Cirugías
ambulatorias en consultas con especialistas máximo $500
Psiquíatras (por consulta) $60
Quiroprácticos (por consulta) $50
El
máximo de consultas a médicos, especialistas, psiquiatras y quiroprácticos
es
de 25 por año.
Fisioterapia
(por consulta) $40
Tomografías,
electrocardiogramas, Resonancias magnéticas (Máximo por examen) $600
Endoscopias
(Ej. Gastrocopias, colonoscopias, Cistografias $600
Rayos
X (por examen) $250
Laboratorio
(por examen) $300
Existe
en la actualidad un incremento de
ciudadanos que se encuentran viajando de país a país de continente a
continente. Incluidos en este grupo encontramos también individuos con menos
inclinaciones ha realizar viajes, pero que se preocupan de obtener el mejor
seguro de salud disponible a nivel mundial. Cualquiera sea la razón, si usted
necesita viajar fuera de su país de residencia RESIDE Medical Plan le seguirá a
donde vaya. Muchos países ofrecen diversas coberturas o planes pero como ciudadano
americano conocerá que usted no es elegible para esas coberturas o que la
protección que se ofrece no es suficiente. Para ciudadanos de otros países el encontrar el plan de salud adecuado puede
resultar problemático, un plan que le provea de amplia cobertura en comparación
con los planes locales. Sea usted un ciudadano americano viviendo en otro país
o un ciudadano de otro país RESIDE le ofrece la libertad de obtener atención
medica en cualquier parte del mundo.
RESIDE es disponible para personas de
cualquier parte del mundo con edades comprendidas entre 15 días y 74 años.
Para Ciudadanos
Americanos: Asegurado principal / dependientes asegurados deben encontrarse
fuera de los Estados Unidos al momento de aplicar / renovar este seguro o deberán partir dentro de los 30 días
siguientes a la fecha efectiva u/o renovación. En adición todos los
solicitantes deben residir fuera de los Estados Unidos por más de seis (6)
meses durante cada período de doce (12) meses de cobertura para cumplir con los
requerimientos de elegibilidad de esta póliza. Si alguno de los asegurados
permanece dentro de los Estados Unidos por más de seis (6) meses de los
doce (12) meses de periodo de
cobertura, la cobertura bajo esta póliza se rescindirá inmediatamente.
Para otros
Ciudadanos: Asegurado principal / dependientes asegurados deben encontrarse
fuera de los Estados Unidos al momento de aplicar / renovar este seguro deberán
partir dentro de los 30 días siguientes a la fecha efectiva u/o renovación. En
adición todos los solicitantes deben residir fuera de los Estados Unidos por
más de seis (6) meses durante cada período de doce (12) meses de cobertura para cumplir con los
requerimientos de elegibilidad de esta póliza. Si alguno de los asegurados
permanece dentro de los Estados Unidos por más de seis (6) meses de los
doce (12) meses de periodo de
cobertura, la cobertura bajo esta póliza se rescindirá inmediatamente.
Es
responsabilidad del Asegurado mantener todos los record de viajes, edad, status
de estudiante y de proveer al Administrador de tal documentación la cual
servirá para verificar elegibilidad.
RESIDE
es renovable anualmente siempre y cuando se mantenga la elegibilidad requerida
y la prima de renovación sea pagada. No mas preguntas acerca de sus condiciones
de salud para la renovación. La compañía no puede cancelar la cobertura de un
Individuo a la fecha de renovación a
menos que esta decida cancelar cobertura para el grupo especifico* de personas
donde el asegurado se encuentre clasificado.
Para
los solicitantes que apliquen antes de cumplir 65 años y continúen su cobertura
por 10 años consecutivos su póliza se convertirá automáticamente en RESIDE
Senior Provider a la edad de 75 años siempre y cuando su elegibilidad se
mantenga.
*Grupo
especifico es definido como un grupo de personas con similares características
incluyendo pero no limitando grupo demográfico y región geográfica.
Para aplicar a
RESIDE, lo que tiene que hacer es completar la solicitud anexa y cancelar la
prima correspondiente, dependiendo de su edad y el deducible seleccionado.
Asegúrese de responder todas las preguntas correctamente y de manera legible.
La solicitud que sé envié formará parte integral de la póliza una vez aceptado
por la Compañía. Una vez que la aplicación completa es recibida por Specialty
Risk International, sus analistas evaluarán la aplicación y determinarán si la
cobertura será otorgada. Si información
médica o personal, adicional, es requerida, Specialty Risk International
contactará al solicitante. Si usted es
aceptado, recibirá una tarjeta de identificación confirmando la fecha efectiva
de la póliza y las condiciones de aceptación, una planilla de reclamos y el
certificado que describen las condiciones de la póliza. Si usted no es aceptado
SRI retornará la prima recibida sin demora.
Specialty Risk International se esforzará por evaluar todas las
aplicaciones rápida y eficientemente. Información ilegible en la aplicación y solicitud de
documentación adicional retrasará la evaluación y requerirá de más tiempo para
su aprobación
Tiene la oportunidad de escoger entre varios
deducibles:
$250 $500, $1.000, $2.500. $5.000 Pago máximo de 3 deducibles por familia incluidas
en la póliza.
Si los gastos se incurren en los Estados Unidos o Canadá, la póliza paga después del deducible, 80% de los primeros $5.000 de los gastos elegibles de acuerdo al cuadro de beneficios, luego el 100% hasta el máximo de la póliza. Si los gastos se incurren fuera de los Estados Unidos o Canadá, la póliza paga después del deducible, 100% de los gastos elegibles de acuerdo al cuadro de beneficios hasta el máximo de la póliza. Los 3 deducibles máximo por familia aplica también para el co-aseguro.
Máximo de gastos médicos permitidos por vida de la póliza es US$5.000.000 por asegurado.
Primas anuales
Efectivas al 1 de
Enero 2003
|
EDAD
14 días a 18 años de 19 a 24 de 25 a 29 de 30 a 34 de 35 a 39 de 40 a 44 de 45 a 49 de 50 a 54 de 55 a 59 de 60 a 64 de 65 a 69 70 71 72 73 74 Hijo Dependiente* |
|
Deducible
$250 Hombre
Mujer
$354 $354 $758 $1.246 $844 $1.392 $896 $1.507 $1.059 $1.737 $1.161 $1.402 $1.293 $1.559 $1.579 $1.735 $1.908 $1.908 $2.809 $2.644 $5.866 $5.119 $7.259 $6.243 $7.569 $6.525 $7.914 $6.830 $8.307 $7.147 $8.677 $7.507 $327 $327 |
|
Deducible
$500 Hombre
Mujer
$315 $315 $656 $1.144 $737 $1.285 $771 $1.382 $857 $1.535 $942 $1.183 $1.060 $1.326 $1.339 $1.495 $1.659 $1.659 $2.560 $2.395 $5.615 $4.868 $7.008 $5.992 $7.318 $6.274 $7.663 $6.579 $8.056 $6.896 $8.426 $7.256 $284 $284 |
|
Deducible
$1000 Hombre
Mujer
$260 $260 $510 $885 $573 $994 $597 $1.068 $664 $1.186 $730 $916 $821 $1.025 $1.035 $1.160 $1.284 $1.282 $2.158 $1.905 $5.253 $4.434 $6.465 $5.529 $6.827 $5.812 $7.213 $6.153 $7.571 $6.452 $7.969 $6.787 $222 $222 |
|
Deducible
$2.500 Hombre
Mujer
$242 $242 $445 $772 $500 $868 $523 $932 $581 $1.035 $637 $799 $716 $894 $903 $1.032 $1.119 $1.119 $1.955 $1.754 $4.038 $3.295 $5.118 $4.184 $5.393 $4.372 $5.694 $4.621 $5.986 $4.883 $6.305 $5.139 $194 $194 |
|
Deducible
$5.000 Hombre Mujer
$227 $227 $349 $603 $392 $677 $409 $727 $455 $808 $523 $665 $584 $705 $766 $856 $942 $951 $1.633 $1.451 $3.530 $3.162 $4.043 $3.356 $4.314 $3.497 $4.555 $3.698 $4.786 $3.919 $5.049 $4.108
$178 $178 |
|
*La prima para hijo
dependiente es disponible solamente cuando uno de los padres (representante
legal), de un niño entre las edades de 14 días y 19 años (o 24 años sí es
estudiante a tiempo completo), esta cubierto bajo el mismo programa. No se cobrará la póliza por los dos (2)
primeros hijos dependientes entre las edades de 14 días y 10 años si ambos
padres están cubiertos por el mismo programa. |
|
Si el solicitante decide pagar la póliza de forma semestral, trimestral o mensual, el pago debe ser hecho con tarjetas de crédito solamente. SRI cargará automáticamente a la tarjeta de crédito en la fecha que el pago se cumpla. Los factores para el cálculo del pago de las primas a plazo ha ser aplicadas son las siguientes: Anual=
1.00 Semestral= .55 Trimestral= .28 Mensual=
.10 |
AVISO IMPORTANTE: Las primas arriba referidas son
aplicables por el periodo inicial de cobertura de 12 meses, después que el
solicitante ha sido aceptado por SRI solamente. SRI se reserva el derecho
de incrementar las primas estipuladas, basándose en la condición médica del
solicitante al momento de la solicitud y evaluación. Solicitantes con condiciones médicas severas o criticas pueden
ser rechazados. SRI informará al solicitante en cada período de renovación el
nuevo monto de renovación de la prima para el período subsecuente de cobertura,
basándose en la edad y categoría de deducible.
Reside Medical Plan
Como fue descrito en el
folleto y documentación, el Plan Médico Reside es un programa de seguro médico fácil de entender, diseñado
exclusivamente para ciudadanos internacionales. Para dar a usted y su familia
la cobertura que usted decida, por favor siga las siguientes instrucciones y
conteste todas las preguntas en detalle..
Instrucciones para
completar la aplicación:
1.-Por favor escriba con letra de imprenta ó a
maquina toda la información. Información ilegible retrasará la evaluación y
procesamiento de su solicitud de cobertura.
2.-Cada miembro de la familia que solicite
cobertura debe ser nombrado en la solicitud.
Todas las preguntas en la solicitud aplican para cada persona que
solicite cobertura. Responda todas y cada una de las preguntas como es
pertinente para cada uno de los solicitantes. Todos los miembros de una misma
familia deben seleccionar el mismo deducible.
3.-Cada sección de la aplicación debe ser totalmente
completada. Cualquier pregunta afirmativa (Si) que sea marcada debe ser
descrita en detalle en la sección 3. La información en la sección 3 debe
incluir el nombre del solicitante, nombre del médico, dirección y teléfono del
médico, dirección del centro de tratamiento, diagnóstico, pronóstico y curso
del tratamiento. Si es necesario use
una hoja adicional para explicar las condiciones y adjúntela a la aplicación
cuando la envíe a SRI.
4.-Las primas que se listan en la hoja de precios
que se adjunta a la aplicación son anuales y pueden pagarse con Cheque,
Money Order, tarjetas de crédito Visa /
MasterCard./ American Express/
Discover-Novus/ Dinners Club. Debido a
la cuestionable seguridad del correo internacional, solo se recibirán pagos
mensuales, trimestrales y semestrales hechos con tarjetas de crédito.
Modalidades de pagos mensuales, trimestrales y semestrales serán aceptadas solo
si se obtiene pre-autorización de cargar el monto de la prima a la tarjeta de
crédito en la fecha de vencimiento del plazo de pago.
5.-Una vez que SRI evalúe su aplicación y
determine que la cobertura será otorgada, le enviaremos una tarjeta de
Identificación y un Certificado de Seguro por correo. El Certificado de Seguro
contiene los términos del programa y definiciones. Este paquete también
incluirá detalles de como someter reclamos así como también información acerca
de la utilización del programa Utilization Management (UM) de SRI. La versión
en inglés del Certificado de Seguros será un documento oficial en el cual las provisiones
y beneficios de la póliza original aplicarán
Sección 1 Información del solicitante:
|
Nombre del solicitante (apellido, primer nombre, inicial del segundo) |
Sexo
|
Parentesco |
Fecha de nacimiento (mes/día/año) |
Nacionalidad |
Altura Pies/ Pulgadas |
Peso |
Prima |
|
||||||
|
|
|
Asegurado |
|
|
|
|
|
|
||||||
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Cónyuge |
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Hijo |
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|
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Hijo |
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||||||
|
|
|
Hijo |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Total Prima: |
|
|
||||||||||||
|
Dirección: Debe ser fuera de los Estados Unidos) Sea lo mas exacto posible |
|
|
||||||||||||
|
Dirección de Correspondencia: Debe ser fuera de los Estados Unidos) Sea lo mas exacto posible |
|
|
||||||||||||
|
Teléfono de habitación: |
Teléfono de Oficina: |
Dirección de e-mail: |
Fax #: |
|
|||||||||||
|
Ocupación asegurado Principal: |
Ocupación Cónyuge: |
|
|||||||||||||
|
Ocupación previa: (2 años) |
Nombre del empleador: |
|
|||||||||||||
|
Nombre, dirección y teléfono del medico
familiar (requerido): Dirección del Medico familiar:
Telefono:________________________ |
|
||||||||||||||
|
Casado
Soltero |
|
|
||||||||||||
|
Si es Ciudadano de los
Estados Unidos cuando planea partir de los Estados Unidos:
___/____/____mes/día/año) |
|
|
||||||||||||
|
Cuanto tiempo permanecerá
fuera de los Estados Unidos:_ ___/____/____ (mes/día/año)_______________
Cuando piensa viajar: ___/____/____ (mes/día/año) |
|
|
||||||||||||
|
Por
cuanto tiempo requiere la cobertura de
RESIDE:_________________________________________ |
|
|
||||||||||||
|
Es
Ingles su primer idioma?:_________________________________ Si no cual
es?:_____________________ |
|
|
||||||||||||
Solicitante:________________________________________
Sección 2 Preguntas
sobre el historial médico del solicitante
Para que su solicitud sea
procesada de manera satisfactoria, cada pregunta debe ser respondida con la
mayor honestidad. Cualquier pregunta afirmativa (Si) que sea marcada debe ser
descrita en detalle en la sección 3
Detalles del Historial medico.
(Por favor marque todas las
que correspondan) Adicionalmente reportes médicos pueden ser solicitados.
|
En los últimos 10 años, alguno de los solicitantes
ha consultado, sido examinado o tratado por algún medico, sometido a
intervenciones quirúrgicas, diagnosticado, referido a especialistas o
recibido tratamiento por las siguientes condiciones medicas: (Por favor marque todas las que aplican y
detalle en la sección 3) |
Si |
No |
|
1.)
Enfermedades del Sistema Digestivo (incluyendo pero no limitado a: gastritis,
ulceras, reflujo gastroesofágico, hemorroides, colon o recto). |
|
|
|
2.)
Enfermedades Cardiovasculares o Circulatorias (incluyendo pero no limitado
a: alta presión sanguínea, hipertensión
arterial, altos niveles de colesterol, infarto, angina de pecho, dolores
pectorales, arterosclerosis, trombosis, flebitis, insuficiencias coronarias,
afecciones vasculares, fiebre reumática, soplos). Si responde
afirmativamente, adjunte reporte actualizado del Médico tratante, indicando
lecturas actuales de presión sanguínea, condición cardiaca, vascular y
general. |
|
|
|
3.)Enfermedades
Respiratorias (incluyendo pero no limitado a: tos crónica, asma bronquial,
bronquitis, tuberculosis, problemas pulmonares, enfisema, insuficiencia
respiratoria, pleuresía, neumonía). |
|
|
|
4.)
Enfermedades de los Ojos, Nariz, Oídos y Garganta (incluyendo pero no
limitado a: desviación del tabique nasal, sinusitis crónica, cataratas,
glaucoma, alergias, rinitis.) |
|
|
|
5.)
Enfermedades transmitidas sexualmente o Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA), HIV positivo o enfermedades relacionadas. |
|
|
|
6.) Enfermedades
del Páncreas, Hígado, Vesícula, Trastornos Endocrinos (incluyendo pero no limitado a: obesidad,
glándulas pituitarias o linfáticas, tiroides o desórdenes metabólicos). |
|
|
|
7.) Diabetes
(si la respuesta es afirmativa complete lo siguiente: a.) Tipo de Diabetes ____I_____II |
|
|
|
8.)
Enfermedades del Sistema Nervioso o Desórdenes Mentales (incluyendo pero no
limitado a: epilepsia, convulsiones, parálisis, derrame cerebral, dolores de
cabeza crónicos, migraña, retraso mental, psicosis, desórdenes mentales o de
comportamiento, depresión, Síndrome de Down u otros desórdenes
cromo-somáticos, mareos, fatiga, desmayos, vértigo.) |
|
|
|
9.)
Enfermedades Adictivas (incluyendo pero no limitado a: alcoholismo, uso y
adición de drogas o químicos, o si alguno de los solicitantes ha consumido
drogas ilegales o medicamentos diferentes a los prescritos). |
|
|
|
10.)
Enfermedades del Sistema Urinario (incluyendo pero no limitado a: riñones,
vejiga, cálculos renales, |
|
|
|
11.)
Desórdenes de la Sangre o Células (incluyendo pero no limitado a: cáncer,
tumores, quistes, pólipos u otro tipo de masas o tumores de la piel y órganos
internos, hepatitis, leucemia o Sarcoma de Kaposi). |
|
|
|
12.) Enfermedades
e inflamaciones del Sistema Muscular u Óseo (incluyendo pero no limitado a:
escoliosis, artritis, reumatismo, gota, tendonitis, desórdenes de las
vértebras o articulaciones, osteoporosis). |
|
|
|
13.) Cualquier
defecto físico, deformidad, defectos congénitos, problemas de desarrollo no
mencionados en las preguntas anteriores; o se le ha solicitado o recomendado
a alguno de los solicitantes exámenes de diagnóstico, radiografías,
electrocardiogramas, exámenes de laboratorio; consultado algún Terapista o
Médico; o si ha sido hospitalizado, operado, tratado o advertido de requerir
tratamiento médico especial. |
|
|
|
14.) Para
solicitantes masculinos: enfermedades del Sistema Reproductivo o de la
Próstata. |
|
|
|
15.) Para solicitantes
femeninas: enfermedades del Sistema Reproductivo, hemorragia vaginal,
fibromas, nódulos, quistes de los
senos, trompas, ovarios o útero. |
|
|
|
16.) Para
solicitantes femeninas ¿Está usted actualmente embarazada o ha tenido
embarazos complicados? Si está embarazada indique |
|
|
|
17.) ¿A Usted
o a alguno de los solicitantes se le ha cancelado, excluido o aumentado la
prima de alguna póliza |
|
|
|
18.) ¿Está Usted o alguno de los solicitantes actualmente
hospitalizado, incapacitado o privado para realizar actividades normales? |
|
|
|
19.) ¿En los últimos 12 meses Usted o alguno de los solicitantes ha consumido
cualquier forma de tabaco? De ser afirmativo indique qué tipo:
____________Cantidad______ Frecuencia_____________ |
|
|
|
20.)¿Usted o alguno de los solicitantes recientemente ha
experimentado cambios en su salud o algún síntoma, señal, tratamiento o
diagnóstico que le indique que ha desarrollado una nueva condición médica? |
|
|
Solicitante:________________________________________
Sección 3 Detalles de los
historiales médicos de los solicitantes.
Por favor explique todas las preguntas contestadas afirmativamente en
la sección 2 “preguntas sobre el historial médico del solicitante (use una hoja
adicional de ser necesario). Respuestas incompletas pueden demorar el proceso.
|
Nombre de la persona Número de la pregunta |
Enfermedad / diagnostico,
tratamiento médico prescrito y resultados del tratamiento |
Fechas de las visitas duración |
Doctor / Hospital,
Dirección y número de teléfono |
||
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|
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|
|||
|
|
|
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|||
Sección 4. Declaración y solicitud de
inscripción/ Autorización para dar
información médica:
DECLARO que aplico a la
cobertura otorgada bajo Reside y otorgada por Certain Underwriters at Lloyd’s London
Declaro que toda la información en esta aplicación y cualquier anexo es completa y verdadera en el mejor de mi
conocimiento. Yo entiendo que la compañía de seguros Lloyd’s of London confiará en la información contenida en esta
aplicación para determinar si la cobertura será otorgada y que cualquier
información incorrecta o incompleta anulará este seguro.
ENTIENDO que los beneficios
médicos pueden ser limitados o excluidos por condiciones por las cuales
cualquier asegurado ha recibido diagnóstico o tratamiento médico o tomado algún
medicamento, antes de su fecha efectiva de cobertura, de acuerdo a las
limitaciones y condiciones pre-existente en el
plan.
AUTORIZO a cualquier médico, hospital,
clínica o cualquier otra dependencia médica, “Medical Information Bureau, Inc.
(MIB, Inc)”, agencias de reporte de consumos, compañías de seguros y reaseguros
o empleadores que tengan alguna información mía o de mis dependientes a
suministrar esta información a la compañía de seguros Lloyd’s of London o a sus
representantes legales. La naturaleza de esta información incluye: (1)
condición (es) física(s), (2) historia(s) de salud, (3)distracción(es), (4)
edad(es), (5) ocupación(es), y (6) características personales. Esta
autorización incluye información sobre (1) drogas, (2) alcoholismo, (3)
enfermedades mentales, o (4) enfermedades transmisibles.
ENTIENDO que la información obtenida por el
uso de esta autorización será usada por El Administrador para determinar la
elegibilidad de beneficios. TAMBIÉN AUTORIZO AL ADMINISTRADOR para dar
cualquier información obtenida a las compañías de reaseguros, “Medical
Information Bureau” o cualquier otra persona u organización que realice
operaciones o servicios legales referentes a mi aplicación, reclamos o cualquier
otro uso que yo autorice.
ESTOY DE
ACUERDO en que esta autorización será valida por 2 años y medio (2)
desde la fecha abajo indicada. Puedo solicitar una copia de esta Autorización.
También admito que he leído los AVISOS IMPORTANTES números 1,2,3,4, y 5 que se
me han dado. Estoy de acuerdo que una copia de esta autorización será valida
como el original.
ENTIENDO
que como residente de una jurisdicción extranjera, puedo estar sujeto a
leyes foráneas con respecto al tipo y forma de cobertura en la cual me estoy
inscribiendo. También entiendo y estoy de acuerdo que la responsabilidad de
adaptar estas leyes a este plan de seguros recaerá solamente sobre mí.
ENTIENDO
y ESTOY DE ACUERDO que este
programa es emitido fuera de los Estados Unidos y que no corresponde con las
leyes de los Estados Unidos, también ENTIENDO que este programa no es ni
intenta ser una póliza de seguros Americana.
ENTIENDO
que la fecha efectiva estará en concordancia con los términos de la fecha
efectiva aplicable y la aceptación de SRI.
ENTIENDO que la cobertura en los Estados
Unidos esta limitada a 6 meses durante cualquiera de los doce meses de
cobertura de la póliza.
TAMBIÉN ENTIENDO que cualquier persona que,
con intenciones de fraude o sabiendo que el o ella esta facilitando un fraude,
contra un asegurador, someta una aplicación o envíe un reclamo conteniendo
falsa o engañosa información puede ser culpable de fraude.
|
FIRMA DEL PROPUESTO ASEGURADO O GUARDIAN:_______________________________Fecha:__________________ Firmado el ______ del mes de
__________________________, 20
en
(País)___________________________________ |
|
FIRMA DEL CONYUGE DEL PROPUESTO ASEGURADO :_____________________________Fecha:
_________________ Firmado el ______ del mes de __________________________, 20 en
(País)___________________________________ |
Solicitante:________________________________________
Sección 5 Especificaciones del Programa
|
DEDUCIBLE ¨ $250 ¨ $500 ¨$1000 ¨ $2500 ¨$5000 |
|
|
Fecha Efectiva Solicitada: _____/_____/____ (mes/día/año) La fecha efectiva debe ser
dentro de los próximos 60 días a
partir de la fecha de firma de la solicitud. |
|
|
Para beneficios por muerte
accidental y desmembramiento el beneficiario en el certificado debe ser el asegurado principal. Si este
beneficio es utilizado por el asegurado principal, el beneficiario será su
patrimonio. Si esto no es aceptable, por favor mencione el beneficiario. |
|
|
|
X |
|
= |
|
+ |
$20.00 |
= |
|
|
Total prima anual (Viene de la sección 1) |
|
Factor de pago (viene de abajo) |
|
Prima Total
|
|
Gastos de
Administración
|
|
Total Pago Inicial |
Factor de pago: Anual
= 1.00 Semestral = 0.55 Trimestral = 0.28 Mensual = 0.10
¨ Cheque ¨ Money Order ¨ Visa ¨ MasterCard ¨ Discover/Novus ¨ American Express ¨ Diners
|
Numero Tarjeta: |
|
Fecha Vencimiento: |
|
|
|
|
|
Nombre como aparece en la tarjeta de crédito: |
|
Teléfono: |
|
|
|
|
|
Firma (Requerida): |
|
Dirección de facturación: |
Cheques y Money Orders deben emitirse a nombre de SRI. Todos los pagos deben ser
hechos en dólares americanos y recibirse al momento en que la aplicación por
cobertura es recibida.
*Si paga con tarjeta de crédito.
Autorizo SRI a cargar a mi Tarjeta de Crédito el monto total de la prima. Si yo
he autorizado el cargo automático a la tarjeta de crédito para mis pagos a
plazos, solicito y autorizo a SRI cargar a mi tarjeta de crédito periódicamente
cuando mis fechas de pago comiencen a
cumplirse. Esta autorización estará en efecto hasta que yo la revoque por
escrito, y SRI reciba el aviso. El pago de cobertura que se haga con cargo a
una tarjeta de crédito esta sujeta a la validación y aceptación de la compañía
operadora de la tarjeta de crédito. Para cualquier pago a plazos diferente a
anual, yo pre autorizo a SRI cargar a
mi tarjeta de crédito el monto
correspondiente en la fecha en que el pago se cumpla.
___________________________________
Firme aquí para autorizar debito a plazos.
|
Nombre del Agente |
SRI Agente: |
|
Dirección: |
Ciudad/Estado/País |
|
Teléfono (incluya código de área) |
Fax (incluya código de área) |
|
E-Mail: |
|
Certificación del Agente: No estoy en conocimiento de ninguna otra información
que pueda tener relevancia con la asegurabilidad de cualquiera de los
solicitantes y que no he alterado ninguna respuesta escrita en esta solicitud o en ninguno de sus
anexos. No he aconsejado a el (los) solicitante (s) a guardar información relativa
a las preguntas de la presente y he
aconsejado a el (los) solicitante (s) a revisarla enteramente para confirmar
que ha sido llenada de manera precisa y
completa.
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Firma del Agente Fecha: |
Certain Underwriters at Lloyd’s, London; Rated A- “Excellent” by A.M.
Best
Información
Importante: Es importante hacer notar que RESIDE es un programa para ciudadanos Internacionales
y Lloyd’s es una entidad Internacional. Lloyd’s opera como un asegurador no
autorizado en los Estados Unidos. Cobertura y beneficios bajo RESIDE no están regulados por el Departamento de
Seguros de los Estados Unidos.
La información concerniente a RESIDE no esta prevista para ser usada
como instrumento de venta de RESIDE o
para promocionar a Specialty Risk Internacional, Inc o a Lloyd’s of
London en ninguna jurisdicción donde dicha acción se ilegal o en donde Lloyd’s
o SRI no estén calificados para hacerlo. RESIDE puede no estar disponible en
todas las situaciones o jurisdicciones. Para ciudadanos de los Estados Unidos,
RESIDE esta ideado para personas que residan o viajen fuera de los Estados
Unidos
Por favor envíe por correo o fax a:
Specialty Risk International, Inc. (SRI)
9200 Keystone Crossing Ste 300
Indianapolis, IN 46240
Fax: 317-575-265
Avalado
por:
Certain Underwritters at Lloyd’s London , Catalogada A- Excelente por AM Best
Que hago si necesito usar el
Plan
Para hospitalización y cirugías, contacte SRI Assist para obtener el servicio de pre-notificación. La calidad y complejidad de los servicios médicos varia de país a país, por esto la pre-notificación de los servicios es un requerimiento del programa. Esto permite a nuestros profesionales ubicar un proveedor preferencial de servicios, si es posible, asistirlo para que reciba el mejor cuidado y tratamiento y coordinar pagos directos a los proveedores de servicios. Nuestro objetivo es que usted enfoque su atención en su condición medica y no en los detalles administrativos.
Para servicios ambulatorios que no requieran hospitalización y procedimientos relativos con una cirugía, llene la planilla de reclamos, que viene adjunta a su certificado y tarjeta de identificación, fírmela y envíela junto con los originales de sus facturas canceladas por estos servicios, SRI le hará reembolso directo o en los casos de aceptación del proveedor de los servicios el pago se enviara al hospital o medico tratante.
Cobertura para niños
Si ambos padres están cubiertos por RESIDE los dos (2) primeros hijos dependientes menores de 10 años no pagarán prima. Si hay mas de don hijos dependientes menores de 10 años o si los niños son mayores de 10 se aplicara la prima de hijo dependiente. Si solo un padre se encuentra cubierto por RESIDE cada niño deberá pagar la prima de hijo dependiente.
Muerte Accidental y
Desmembramiento
RESIDE automáticamente incluye un beneficio de muerte accidental y desmembramiento por cada asegurado, máximo beneficio por asegurado principal y cónyuge $10.000 y $ 2.000 por hijo dependiente. En transporte público el monto se incrementa a $40.000 por asegurado principal y cónyuge y $8.000 por hijo dependiente.
Limitaciones del programa
RESIDE
Condiciones pre existentes:
Si una condición pre existente es informada al momento de aplicar y esta no es excluida o restringida por una cláusula exclusionaria o Amendment, su condición pre-existente será cubierta hasta un máximo de $50.000 ($5.000 limite por año) después que usted haya estado cubierto por RESIDE por 24 meses consecutivos.
Condiciones Pre-existentes se refiere a aquellas
enfermedades o lesiones que reúna los siguientes criterios: 1) una
condición que haya obligado a la persona a buscar consejo médico, diagnóstico o
tratamiento antes de la fecha efectiva
de cobertura de este certificado; 2) una condición por la cual consejo médico,
diagnóstico o tratamiento fue recomendado o recibido antes de la fecha efectiva
de cobertura de este certificado; 3) gastos incurridos por concepto de embarazo
durante los primeros 12 meses de
cobertura de este certificado.
Cargos por tratamiento de la siguientes enfermedades
o cirugías, que se manifiesten, se recomiende tratamiento o síntomas
aparezcan dentro de los primeros 180 días de la fecha efectiva de la
póliza,; Condiciones de los senos, próstata, desordenes del sistema
reproductivo, vesícula o riñones (incluyendo piedras), Acne o cualquier
condición relacionada, cirugía de cualquier tipo que no sea considerada una
emergencia, como se define en el certificado. NOTA: cobertura para las
condiciones aquí mencionadas pueden ser consideradas pre-existentes de acuerdo
a las condiciones de exclusión contenidas en el certificado o en este folleto.
Las siguientes
condiciones, tratamientos, servicios, y/o gastos no están cubiertos (Este es un
sumario de las exclusiones contenidas
en el certificado de cobertura)
·
Condiciones
pre-existentes como se definen anteriormente
·
Gastos
no presentados a la Compañía para su pago dentro de los 3 meses siguientes al
incidente
·
Gastos
por tratamientos que no sean médicamente necesarios; que excedan los costos razonables y habituales, recibidos sin costo para el asegurado;
realizados por un familiar del asegurado.
·
Tratamientos
experimentales
·
Suicidio
o intento de suicidio
·
Guerra
u operaciones de guerra
·
Lesiones ocurridas durante la participación en
atletismo profesional, amateur o
interescolar;
·
Exámenes
físicos de rutina u otros exámenes
·
Tratamiento
de la articulación Temporomandibular;
·
Terapia
Vocacional, recreacional, del lenguaje o músico terapia;
·
Cirugía
plástica o cosmética excepto aquella realizada como consecuencia de un
accidente cubierto por esta póliza
·
Tratamientos
y suministro de dientes y dentaduras postizas, exámenes rutinarios de oídos y
suministro de aparatos auditivos. Exámenes de la visión o para prescripciones.
·
Lesiones
o incapacidad ocasionadas cuando se encontrare bajo la influencia total o
parcial de alcohol o drogas
·
Consultas
telefónicas
·
Tratamientos
mientras se encuentra recluido para
recibir primeramente rehabilitación o servicios de enfermería;
·
Anomalías
congénitas
·
Gastos
que no son de naturaleza médica;
·
Lesiones
auto-infligidas
·
Gastos
como resultado o en conexión con un delito mayor;
·
Lesiones
ocasionadas durante la práctica de: alpinismo donde guías o cuerdas sean
normalmente utilizadas, paracaidismo, salto con bungee, equitación,
motociclismo, buceo con aparatos de
respiración bajo el agua, a menos que sea PADI certificado;
·
Tratamiento
de enfermedades venéreas; enfermedades de transmisión sexual
·
Tratamiento
del HIV o SIDA
·
Tratamiento
relacionados con Infertilidad.
Servicios
Adicionales
Asistencia / servicios de referencias: SRI Assist esta disponible para ayudarle 24 horas al día 365 días al año en la localización de proveedores médicos alrededor del mundo. Aunque usted no necesite pre-notificar una admisión hospitalaria o cirugía, le recomendamos contactar a SRI Assist para obtener ayuda en caso de una lesión o enfermedad, nuestros profesionales en SRI Assist se cercioraran que usted reciba la mejor atención medica disponible.
Evacuación medica de emergencia / repatriación: Profesionales médicos en ciertos lugares del mundo no tienen los equipos necesarios para proveer tratamiento adecuado a sus pacientes en un gran numero de situaciones. Como un beneficio standard de RESIDE nosotros le transportaremos, sea el caso, a una dependencia medica adecuada donde servicio medico adecuado pueda ser rendido por una condición particular.
Información
Importante
Es importante hacer notar que RESIDE es un
programa para ciudadanos Internacionales y Lloyd’s es una entidad
Internacional. Lloyd’s opera como un asegurador no autorizado en los Estados
Unidos. Cobertura y beneficios bajo RESIDE no están regulados por el
Departamento de Seguros de los Estados Unidos.
La
información concerniente a RESIDE no esta prevista para ser usada como
instrumento de venta de RESIDE o para promocionar
a Specialty Risk Internacional, Inc o a Lloyd’s of London en ninguna
jurisdicción donde dicha acción se ilegal o en donde Lloyd’s o SRI no estén
calificados para hacerlo. RESIDE puede no estar disponible en todas las
situaciones o jurisdicciones. Para ciudadanos de los Estados Unidos, RESIDE
esta ideado para personas que residan o viajen fuera de los Estados Unidos.
El Administrador
Servir
de manera apropiada las necesidades de los ciudadanos internacionales requiere
de especialización. La mayoría de las compañías no están preparadas para
cumplir con todas las necesidades de sus consumidores. Una organización debe
estar equipada para responder situaciones que se presenten con diversidad de
monedas, médicos y hospitales también como documentación. El Programa Medico
RESIDE es administrado mundialmente por SRI Administrators, Inc. Los
profesionales de SRI tiene mas de 80 de experiencia en el proceso y manejo de
reclamos y administración de los programas. En la actualidad SRI sirve a las
necesidades de miles de asegurados en el mundo.
SRI
Assist
Cuando enfermedades impronunciables ocurren en Países impronunciables
SRI Assist es un
proveedor líder en servicios de
emergencia y asistencia internacional, para organizaciones internacionales,
corporaciones, entidades gubernamentales, compañías aseguradoras y viajeros
internacionales, sin importar el lugar. SRI Assist proporciona invaluable
asistencia al momento de ubicar el lugar donde el mejor tratamiento medico
pueda ser obtenido.
Servicio Medico de
confianza en Países extranjeros
En el mundo de hoy, compañías Internacionales y ciudadanos del mundo
deben operar en tierras extrañas y ambientes cambiantes. En algunas
situaciones, individuos deben viajar a regiones en desarrollo donde la calidad
del servicio medico es cuestionable.
Para aliviar estas preocupaciones, asistencia medica a nivel mundial
es necesaria para evaluar que la calidad del servicio medico disponible a nivel
local es apropiado y tomar las acciones
necesarias para asegurar que el paciente reciba el mejor cuidado posible.
Cuidado de Calidad
Con
acceso a una red de Doctores especializados en Emergencias, SRI Assist es
capaz, de manera efectiva, de evaluar
la calidad del cuidado medico local. Los médicos de SRI Assist
consultaran con el medico a cargo de la atención del paciente (si esta
disponible) para revisar los tratamientos y discutir los procedimientos
propuestos. Si la calidad del servicio es cuestionable, SRI coordinara el
traslado medico del paciente a otro hospital donde tratamiento medico adecuado
pueda ser obtenido.
Las versiones en Inglés del
certificado de seguro y del folleto
informativo o cualquier otro documento relacionado con RESIDE serán las
versiones autorizadas en las cuales las provisiones y beneficios de la póliza
original aplicarán. Esta es una traducción de carácter meramente informativo.