Hospitalización Beneficio Máximo

Maternidad

Servicios Ambulatorios

Evacuación Médica de Emergencia

Otros Tratamientos Médicos

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Habitación privada o semi-privada, por día (máximo 240 días consecutivos) $600

EDAD

Calculo de la Prima:

Método de Pago:

Solicitante:________________________________________

Información del Agente

Avalado por:

Versión en Español

Porque RESIDE debe ser su Plan Medico Internacional

Elegibilidad

Por cuanto tiempo puedo mantener mi cobertura con RESIDE

Deducibles, Co-aseguros y Máximos

Sexo

Como aplico para mi cobertura in RESIDE

Prima Total

Gastos de Administración

Total Pago Inicial

Solicitud

Importante: Se aceptan cheques personales de Bancos en Estados Unidos solo para pólizas con pagos Anuales y Semestrales

Reside Worldwide Medical Plan Brochure 2001

Completa cobertura mundial

Diversidad de Deducibles.

Hasta US $ 5 millones en beneficios por vida de la póliza.

Cobertura para familias o individuos

2003

Cuadro de Beneficios.

Cuidados Intensivos por día (máximo 180 días consecutivos) $1.500

Cirugía 100%

Anestesia pagable a un porcentaje del costo de la operación 20%

Exámenes de laboratorio, Radiografías, otros tratamientos 100%

Prescripciones medicas durante la hospitalización 100%

Quimioterapia y radioterapia 100%

Trasplante de Organos máximo por transplante incluyendo todos. $250.000

Parto normal o complicaciones del parto máximo $4.000

El beneficio máximo no esta sujeto a co-aseguro.

Cuidados pre y post natal serán reembolsados de acuerdo

al cuadro de beneficios.

Servicios profesionales relativos a la hospitalización $200 por día

Sala de emergencia y tratamiento a causa de un accidente 100%

Tratamiento dental de emergencia a causa de un accidente 100%

Cirugía ambulatoria 100%

Quimioterapia y radiación 100%

Prescripciones medicas relacionados con una condición cubierta por este plan 100%

Ambulancia Local $1.500

Traslado del asegurado a un lugar donde tratamiento requerido pueda ser recibido,

incluye gastos de retorno $50.000

Médico (por consulta) $70

Especialistas (por consulta) $70

Cirugías ambulatorias en consultas con especialistas máximo $500

Psiquíatras (por consulta) $60

Quiroprácticos (por consulta) $50

El máximo de consultas a médicos, especialistas, psiquiatras y quiroprácticos

es de 25 por año.

Fisioterapia (por consulta) $40

Tomografías, electrocardiogramas, Resonancias magnéticas (Máximo por examen) $600

Endoscopias (Ej. Gastrocopias, colonoscopias, Cistografias $600

Rayos X (por examen) $250

Laboratorio (por examen) $300

Existe en la actualidad un incremento de ciudadanos que se encuentran viajando de país a país de continente a continente. Incluidos en este grupo encontramos también individuos con menos inclinaciones ha realizar viajes, pero que se preocupan de obtener el mejor seguro de salud disponible a nivel mundial. Cualquiera sea la razón, si usted necesita viajar fuera de su país de residencia RESIDE Medical Plan le seguirá a donde vaya. Muchos países ofrecen diversas coberturas o planes pero como ciudadano americano conocerá que usted no es elegible para esas coberturas o que la protección que se ofrece no es suficiente. Para ciudadanos de otros países el encontrar el plan de salud adecuado puede resultar problemático, un plan que le provea de amplia cobertura en comparación con los planes locales. Sea usted un ciudadano americano viviendo en otro país o un ciudadano de otro país RESIDE le ofrece la libertad de obtener atención medica en cualquier parte del mundo.

RESIDE es disponible para personas de cualquier parte del mundo con edades comprendidas entre 15 días y 74 años.

Para Ciudadanos Americanos: Asegurado principal / dependientes asegurados deben encontrarse fuera de los Estados Unidos al momento de aplicar / renovar este seguro o deberán partir dentro de los 30 días siguientes a la fecha efectiva u/o renovación. En adición todos los solicitantes deben residir fuera de los Estados Unidos por más de seis (6) meses durante cada período de doce (12) meses de cobertura para cumplir con los requerimientos de elegibilidad de esta póliza. Si alguno de los asegurados permanece dentro de los Estados Unidos por más de seis (6) meses de los doce (12) meses de periodo de cobertura, la cobertura bajo esta póliza se rescindirá inmediatamente.

Para otros Ciudadanos: Asegurado principal / dependientes asegurados deben encontrarse fuera de los Estados Unidos al momento de aplicar / renovar este seguro deberán partir dentro de los 30 días siguientes a la fecha efectiva u/o renovación. En adición todos los solicitantes deben residir fuera de los Estados Unidos por más de seis (6) meses durante cada período de doce (12) meses de cobertura para cumplir con los requerimientos de elegibilidad de esta póliza. Si alguno de los asegurados permanece dentro de los Estados Unidos por más de seis (6) meses de los doce (12) meses de periodo de cobertura, la cobertura bajo esta póliza se rescindirá inmediatamente.

Es responsabilidad del Asegurado mantener todos los record de viajes, edad, status de estudiante y de proveer al Administrador de tal documentación la cual servirá para verificar elegibilidad.

RESIDE es renovable anualmente siempre y cuando se mantenga la elegibilidad requerida y la prima de renovación sea pagada. No mas preguntas acerca de sus condiciones de salud para la renovación. La compañía no puede cancelar la cobertura de un Individuo a la fecha de renovación a menos que esta decida cancelar cobertura para el grupo especifico* de personas donde el asegurado se encuentre clasificado.

Para los solicitantes que apliquen antes de cumplir 65 años y continúen su cobertura por 10 años consecutivos su póliza se convertirá automáticamente en RESIDE Senior Provider a la edad de 75 años siempre y cuando su elegibilidad se mantenga.

*Grupo especifico es definido como un grupo de personas con similares características incluyendo pero no limitando grupo demográfico y región geográfica.

Para aplicar a RESIDE, lo que tiene que hacer es completar la solicitud anexa y cancelar la prima correspondiente, dependiendo de su edad y el deducible seleccionado. Asegúrese de responder todas las preguntas correctamente y de manera legible. La solicitud que sé envié formará parte integral de la póliza una vez aceptado por la Compañía. Una vez que la aplicación completa es recibida por Specialty Risk International, sus analistas evaluarán la aplicación y determinarán si la cobertura será otorgada. Si información médica o personal, adicional, es requerida, Specialty Risk International contactará al solicitante. Si usted es aceptado, recibirá una tarjeta de identificación confirmando la fecha efectiva de la póliza y las condiciones de aceptación, una planilla de reclamos y el certificado que describen las condiciones de la póliza. Si usted no es aceptado SRI retornará la prima recibida sin demora. Specialty Risk International se esforzará por evaluar todas las aplicaciones rápida y eficientemente. Información ilegible en la aplicación y solicitud de documentación adicional retrasará la evaluación y requerirá de más tiempo para su aprobación

Tiene la oportunidad de escoger entre varios deducibles:

$250 $500, $1.000, $2.500. $5.000 Pago máximo de 3 deducibles por familia incluidas en la póliza.

Si los gastos se incurren en los Estados Unidos o Canadá, la póliza paga después del deducible, 80% de los primeros $5.000 de los gastos elegibles de acuerdo al cuadro de beneficios, luego el 100% hasta el máximo de la póliza. Si los gastos se incurren fuera de los Estados Unidos o Canadá, la póliza paga después del deducible, 100% de los gastos elegibles de acuerdo al cuadro de beneficios hasta el máximo de la póliza. Los 3 deducibles máximo por familia aplica también para el co-aseguro.

Máximo de gastos médicos permitidos por vida de la póliza es US$5.000.000 por asegurado.

Primas anuales

Efectivas al 1 de Enero 2003

14 días a 18 años

de 19 a 24

de 25 a 29

de 30 a 34

de 35 a 39

de 40 a 44

de 45 a 49

de 50 a 54

de 55 a 59

de 60 a 64

de 65 a 69

Hijo

Dependiente*

Deducible $250

$354 $354

$758 $1.246

$844 $1.392

$896 $1.507

$1.059 $1.737

$1.161 $1.402

$1.293 $1.559

$1.579 $1.735

$1.908 $1.908

$2.809 $2.644

$5.866 $5.119

$7.259 $6.243

$7.569 $6.525

$7.914 $6.830

$8.307 $7.147

$8.677 $7.507

$327 $327

Deducible $500

$315 $315

$656 $1.144

$737 $1.285

$771 $1.382

$857 $1.535

$942 $1.183

$1.060 $1.326

$1.339 $1.495

$1.659 $1.659

$2.560 $2.395

$5.615 $4.868

$7.008 $5.992

$7.318 $6.274

$7.663 $6.579

$8.056 $6.896

$8.426 $7.256

$284 $284

Deducible $1000

$260 $260

$510 $885

$573 $994

$597 $1.068

$664 $1.186

$730 $916

$821 $1.025

$1.035 $1.160

$1.284 $1.282

$2.158 $1.905

$5.253 $4.434

$6.465 $5.529

$6.827 $5.812

$7.213 $6.153

$7.571 $6.452

$7.969 $6.787

$222 $222

Deducible $2.500

$242 $242

$445 $772

$500 $868

$523 $932

$581 $1.035

$637 $799

$716 $894

$903 $1.032

$1.119 $1.119

$1.955 $1.754

$4.038 $3.295

$5.118 $4.184

$5.393 $4.372

$5.694 $4.621

$5.986 $4.883

$6.305 $5.139

$194 $194

Deducible $5.000

$227 $227

$349 $603

$392 $677

$409 $727

$455 $808

$523 $665

$584 $705

$766 $856

$942 $951

$1.633 $1.451

$3.530 $3.162

$4.043 $3.356

$4.314 $3.497

$4.555 $3.698

$4.786 $3.919

$5.049 $4.108

$178 $178

*La prima para hijo dependiente es disponible solamente cuando uno de los padres (representante legal), de un niño entre las edades de 14 días y 19 años (o 24 años sí es estudiante a tiempo completo), esta cubierto bajo el mismo programa.

No se cobrará la póliza por los dos (2) primeros hijos dependientes entre las edades de 14 días y 10 años si ambos padres están cubiertos por el mismo programa.

Si el solicitante decide pagar la póliza de forma semestral, trimestral o mensual, el pago debe ser hecho con tarjetas de crédito solamente. SRI cargará automáticamente a la tarjeta de crédito en la fecha que el pago se cumpla. Los factores para el cálculo del pago de las primas a plazo ha ser aplicadas son las siguientes:

Anual= 1.00 Semestral= .55 Trimestral= .28 Mensual= .10

AVISO IMPORTANTE: Las primas arriba referidas son aplicables por el periodo inicial de cobertura de 12 meses, después que el solicitante ha sido aceptado por SRI solamente. SRI se reserva el derecho de incrementar las primas estipuladas, basándose en la condición médica del solicitante al momento de la solicitud y evaluación. Solicitantes con condiciones médicas severas o criticas pueden ser rechazados. SRI informará al solicitante en cada período de renovación el nuevo monto de renovación de la prima para el período subsecuente de cobertura, basándose en la edad y categoría de deducible.

Reside Medical Plan

Como fue descrito en el folleto y documentación, el Plan Médico Reside es un programa de seguro médico fácil de entender, diseñado exclusivamente para ciudadanos internacionales. Para dar a usted y su familia la cobertura que usted decida, por favor siga las siguientes instrucciones y conteste todas las preguntas en detalle..

Instrucciones para completar la aplicación:

1.-Por favor escriba con letra de imprenta ó a maquina toda la información. Información ilegible retrasará la evaluación y procesamiento de su solicitud de cobertura.

2.-Cada miembro de la familia que solicite cobertura debe ser nombrado en la solicitud. Todas las preguntas en la solicitud aplican para cada persona que solicite cobertura. Responda todas y cada una de las preguntas como es pertinente para cada uno de los solicitantes. Todos los miembros de una misma familia deben seleccionar el mismo deducible.

3.-Cada sección de la aplicación debe ser totalmente completada. Cualquier pregunta afirmativa (Si) que sea marcada debe ser descrita en detalle en la sección 3. La información en la sección 3 debe incluir el nombre del solicitante, nombre del médico, dirección y teléfono del médico, dirección del centro de tratamiento, diagnóstico, pronóstico y curso del tratamiento. Si es necesario use una hoja adicional para explicar las condiciones y adjúntela a la aplicación cuando la envíe a SRI.

4.-Las primas que se listan en la hoja de precios que se adjunta a la aplicación son anuales y pueden pagarse con Cheque, Money Order, tarjetas de crédito Visa / MasterCard./ American Express/ Discover-Novus/ Dinners Club. Debido a la cuestionable seguridad del correo internacional, solo se recibirán pagos mensuales, trimestrales y semestrales hechos con tarjetas de crédito. Modalidades de pagos mensuales, trimestrales y semestrales serán aceptadas solo si se obtiene pre-autorización de cargar el monto de la prima a la tarjeta de crédito en la fecha de vencimiento del plazo de pago.

5.-Una vez que SRI evalúe su aplicación y determine que la cobertura será otorgada, le enviaremos una tarjeta de Identificación y un Certificado de Seguro por correo. El Certificado de Seguro contiene los términos del programa y definiciones. Este paquete también incluirá detalles de como someter reclamos así como también información acerca de la utilización del programa Utilization Management (UM) de SRI. La versión en inglés del Certificado de Seguros será un documento oficial en el cual las provisiones y beneficios de la póliza original aplicarán

Sección 1 Información del solicitante:

Nombre del solicitante

(apellido, primer nombre, inicial del segundo)

Parentesco

Fecha de nacimiento

(mes/día/año)

Nacionalidad

Altura

Pies/

Pulgadas

Peso

Prima

Asegurado

Cónyuge

Hijo

Total Prima:

Dirección:

Debe ser fuera de los Estados Unidos)

Sea lo mas exacto posible

Dirección de Correspondencia:

Debe ser fuera de los Estados Unidos)

Sea lo mas exacto posible

Teléfono de habitación:

Teléfono de Oficina:

Dirección de e-mail:

Fax #:

Ocupación asegurado Principal:

Ocupación Cónyuge:

Ocupación previa:

(2 años)

Nombre del empleador:

Nombre, dirección y teléfono del medico familiar (requerido):

Dirección del Medico familiar: Telefono:________________________

Casado Soltero

Si es Ciudadano de los Estados Unidos cuando planea partir de los Estados Unidos: ___/____/____mes/día/año)

Cuanto tiempo permanecerá fuera de los Estados Unidos:_ ___/____/____ (mes/día/año)_______________ Cuando piensa viajar: ___/____/____ (mes/día/año)

Por cuanto tiempo requiere la cobertura de RESIDE:_________________________________________

Es Ingles su primer idioma?:_________________________________ Si no cual es?:_____________________

Solicitante:________________________________________

Sección 2 Preguntas sobre el historial médico del solicitante

Para que su solicitud sea procesada de manera satisfactoria, cada pregunta debe ser respondida con la mayor honestidad. Cualquier pregunta afirmativa (Si) que sea marcada debe ser descrita en detalle en la sección 3 Detalles del Historial medico.

(Por favor marque todas las que correspondan) Adicionalmente reportes médicos pueden ser solicitados.

En los últimos 10 años, alguno de los solicitantes ha consultado, sido examinado o tratado por algún medico, sometido a intervenciones quirúrgicas, diagnosticado, referido a especialistas o recibido tratamiento por las siguientes condiciones medicas: (Por favor marque todas las que aplican y detalle en la sección 3)	Si	No
1.) Enfermedades del Sistema Digestivo (incluyendo pero no limitado a: gastritis, ulceras, reflujo gastroesofágico, hemorroides, colon o recto).
2.) Enfermedades Cardiovasculares o Circulatorias (incluyendo pero no limitado a: alta presión sanguínea, hipertensión arterial, altos niveles de colesterol, infarto, angina de pecho, dolores pectorales, arterosclerosis, trombosis, flebitis, insuficiencias coronarias, afecciones vasculares, fiebre reumática, soplos). Si responde afirmativamente, adjunte reporte actualizado del Médico tratante, indicando lecturas actuales de presión sanguínea, condición cardiaca, vascular y general.
3.)Enfermedades Respiratorias (incluyendo pero no limitado a: tos crónica, asma bronquial, bronquitis, tuberculosis, problemas pulmonares, enfisema, insuficiencia respiratoria, pleuresía, neumonía).
4.) Enfermedades de los Ojos, Nariz, Oídos y Garganta (incluyendo pero no limitado a: desviación del tabique nasal, sinusitis crónica, cataratas, glaucoma, alergias, rinitis.)
5.) Enfermedades transmitidas sexualmente o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), HIV positivo o enfermedades relacionadas.
6.) Enfermedades del Páncreas, Hígado, Vesícula, Trastornos Endocrinos (incluyendo pero no limitado a: obesidad, glándulas pituitarias o linfáticas, tiroides o desórdenes metabólicos).
7.) Diabetes (si la respuesta es afirmativa complete lo siguiente: a.) Tipo de Diabetes ____I_____II b.) Fecha de diagnóstico inicial ___/___/______ c.) Medicamento: Nombre:______________Dosis:_________ d.) Controlado únicamente con dieta SI__NO__ e.) Fecha del último HBA1C test: ___/___/______ Resultados del último HBA1C (1-10)________
8.) Enfermedades del Sistema Nervioso o Desórdenes Mentales (incluyendo pero no limitado a: epilepsia, convulsiones, parálisis, derrame cerebral, dolores de cabeza crónicos, migraña, retraso mental, psicosis, desórdenes mentales o de comportamiento, depresión, Síndrome de Down u otros desórdenes cromo-somáticos, mareos, fatiga, desmayos, vértigo.)
9.) Enfermedades Adictivas (incluyendo pero no limitado a: alcoholismo, uso y adición de drogas o químicos, o si alguno de los solicitantes ha consumido drogas ilegales o medicamentos diferentes a los prescritos).
10.) Enfermedades del Sistema Urinario (incluyendo pero no limitado a: riñones, vejiga, cálculos renales, infecciones o fallas).
11.) Desórdenes de la Sangre o Células (incluyendo pero no limitado a: cáncer, tumores, quistes, pólipos u otro tipo de masas o tumores de la piel y órganos internos, hepatitis, leucemia o Sarcoma de Kaposi).
12.) Enfermedades e inflamaciones del Sistema Muscular u Óseo (incluyendo pero no limitado a: escoliosis, artritis, reumatismo, gota, tendonitis, desórdenes de las vértebras o articulaciones, osteoporosis).
13.) Cualquier defecto físico, deformidad, defectos congénitos, problemas de desarrollo no mencionados en las preguntas anteriores; o se le ha solicitado o recomendado a alguno de los solicitantes exámenes de diagnóstico, radiografías, electrocardiogramas, exámenes de laboratorio; consultado algún Terapista o Médico; o si ha sido hospitalizado, operado, tratado o advertido de requerir tratamiento médico especial.
14.) Para solicitantes masculinos: enfermedades del Sistema Reproductivo o de la Próstata.
15.) Para solicitantes femeninas: enfermedades del Sistema Reproductivo, hemorragia vaginal, fibromas, nódulos, quistes de los senos, trompas, ovarios o útero.
16.) Para solicitantes femeninas ¿Está usted actualmente embarazada o ha tenido embarazos complicados? Si está embarazada indique fecha probable de parto: ___/___/_____.
17.) ¿A Usted o a alguno de los solicitantes se le ha cancelado, excluido o aumentado la prima de alguna póliza de seguro de salud o incapacidad?
18.) ¿Está Usted o alguno de los solicitantes actualmente hospitalizado, incapacitado o privado para realizar actividades normales?
19.) ¿En los últimos 12 meses Usted o alguno de los solicitantes ha consumido cualquier forma de tabaco? De ser afirmativo indique qué tipo: ____________Cantidad______ Frecuencia_____________
20.)¿Usted o alguno de los solicitantes recientemente ha experimentado cambios en su salud o algún síntoma, señal, tratamiento o diagnóstico que le indique que ha desarrollado una nueva condición médica?

Solicitante:________________________________________

Sección 3 Detalles de los historiales médicos de los solicitantes.

Por favor explique todas las preguntas contestadas afirmativamente en la sección 2 “preguntas sobre el historial médico del solicitante (use una hoja adicional de ser necesario). Respuestas incompletas pueden demorar el proceso.

Sección 4. Declaración y solicitud de inscripción/ Autorización para dar información médica:

DECLARO que aplico a la cobertura otorgada bajo Reside y otorgada por Certain Underwriters at Lloyd’s London Declaro que toda la información en esta aplicación y cualquier anexo es completa y verdadera en el mejor de mi conocimiento. Yo entiendo que la compañía de seguros Lloyd’s of London confiará en la información contenida en esta aplicación para determinar si la cobertura será otorgada y que cualquier información incorrecta o incompleta anulará este seguro.

ENTIENDO que los beneficios médicos pueden ser limitados o excluidos por condiciones por las cuales cualquier asegurado ha recibido diagnóstico o tratamiento médico o tomado algún medicamento, antes de su fecha efectiva de cobertura, de acuerdo a las limitaciones y condiciones pre-existente en el plan.

AUTORIZO a cualquier médico, hospital, clínica o cualquier otra dependencia médica, “Medical Information Bureau, Inc. (MIB, Inc)”, agencias de reporte de consumos, compañías de seguros y reaseguros o empleadores que tengan alguna información mía o de mis dependientes a suministrar esta información a la compañía de seguros Lloyd’s of London o a sus representantes legales. La naturaleza de esta información incluye: (1) condición (es) física(s), (2) historia(s) de salud, (3)distracción(es), (4) edad(es), (5) ocupación(es), y (6) características personales. Esta autorización incluye información sobre (1) drogas, (2) alcoholismo, (3) enfermedades mentales, o (4) enfermedades transmisibles.

ENTIENDO que la información obtenida por el uso de esta autorización será usada por El Administrador para determinar la elegibilidad de beneficios. TAMBIÉN AUTORIZO AL ADMINISTRADOR para dar cualquier información obtenida a las compañías de reaseguros, “Medical Information Bureau” o cualquier otra persona u organización que realice operaciones o servicios legales referentes a mi aplicación, reclamos o cualquier otro uso que yo autorice.

ESTOY DE ACUERDO en que esta autorización será valida por 2 años y medio (2) desde la fecha abajo indicada. Puedo solicitar una copia de esta Autorización. También admito que he leído los AVISOS IMPORTANTES números 1,2,3,4, y 5 que se me han dado. Estoy de acuerdo que una copia de esta autorización será valida como el original.

ENTIENDO que como residente de una jurisdicción extranjera, puedo estar sujeto a leyes foráneas con respecto al tipo y forma de cobertura en la cual me estoy inscribiendo. También entiendo y estoy de acuerdo que la responsabilidad de adaptar estas leyes a este plan de seguros recaerá solamente sobre mí.

ENTIENDO y ESTOY DE ACUERDO que este programa es emitido fuera de los Estados Unidos y que no corresponde con las leyes de los Estados Unidos, también ENTIENDO que este programa no es ni intenta ser una póliza de seguros Americana.

ENTIENDO que la fecha efectiva estará en concordancia con los términos de la fecha efectiva aplicable y la aceptación de SRI.

ENTIENDO que la cobertura en los Estados Unidos esta limitada a 6 meses durante cualquiera de los doce meses de cobertura de la póliza.

TAMBIÉN ENTIENDO que cualquier persona que, con intenciones de fraude o sabiendo que el o ella esta facilitando un fraude, contra un asegurador, someta una aplicación o envíe un reclamo conteniendo falsa o engañosa información puede ser culpable de fraude.

FIRMA DEL PROPUESTO ASEGURADO O GUARDIAN:_______________________________Fecha:__________________

Firmado el ______ del mes de __________________________, 20 en (País)___________________________________

FIRMA DEL CONYUGE DEL PROPUESTO ASEGURADO :_____________________________Fecha: _________________

Firmado el ______ del mes de __________________________, 20 en (País)___________________________________

Solicitante:________________________________________

Sección 5 Especificaciones del Programa

DEDUCIBLE

¨ $250 ¨ $500 ¨$1000 ¨ $2500 ¨$5000

Fecha Efectiva Solicitada: _____/_____/____ (mes/día/año) La fecha efectiva debe ser dentro de los próximos 60 días a partir de la fecha de firma de la solicitud.

Para beneficios por muerte accidental y desmembramiento el beneficiario en el certificado debe ser el asegurado principal. Si este beneficio es utilizado por el asegurado principal, el beneficiario será su patrimonio. Si esto no es aceptable, por favor mencione el beneficiario.

$20.00

Total prima anual

(Viene de la sección 1)

Factor de pago

(viene de abajo)

Factor de pago: Anual = 1.00 Semestral = 0.55 Trimestral = 0.28 Mensual = 0.10

¨ Cheque ¨ Money Order ¨ Visa ¨ MasterCard ¨ Discover/Novus ¨ American Express ¨ Diners

Numero Tarjeta:		Fecha Vencimiento:

Nombre como aparece en la tarjeta de crédito:		Teléfono:

Firma (Requerida):		Dirección de facturación:

Cheques y Money Orders deben emitirse a nombre de SRI. Todos los pagos deben ser hechos en dólares americanos y recibirse al momento en que la aplicación por cobertura es recibida.

*Si paga con tarjeta de crédito. Autorizo SRI a cargar a mi Tarjeta de Crédito el monto total de la prima. Si yo he autorizado el cargo automático a la tarjeta de crédito para mis pagos a plazos, solicito y autorizo a SRI cargar a mi tarjeta de crédito periódicamente cuando mis fechas de pago comiencen a cumplirse. Esta autorización estará en efecto hasta que yo la revoque por escrito, y SRI reciba el aviso. El pago de cobertura que se haga con cargo a una tarjeta de crédito esta sujeta a la validación y aceptación de la compañía operadora de la tarjeta de crédito. Para cualquier pago a plazos diferente a anual, yo pre autorizo a SRI cargar a mi tarjeta de crédito el monto correspondiente en la fecha en que el pago se cumpla.

___________________________________

Firme aquí para autorizar debito a plazos.

Nombre del Agente	SRI Agente:
Dirección:	Ciudad/Estado/País
Teléfono (incluya código de área)	Fax (incluya código de área)
E-Mail:

Certificación del Agente: No estoy en conocimiento de ninguna otra información que pueda tener relevancia con la asegurabilidad de cualquiera de los solicitantes y que no he alterado ninguna respuesta escrita en esta solicitud o en ninguno de sus anexos. No he aconsejado a el (los) solicitante (s) a guardar información relativa a las preguntas de la presente y he aconsejado a el (los) solicitante (s) a revisarla enteramente para confirmar que ha sido llenada de manera precisa y completa.

Firma del Agente Fecha:

Nombre de la persona

Número de la pregunta

Enfermedad / diagnostico, tratamiento médico prescrito y resultados del tratamiento

Fechas de las visitas

duración

Doctor / Hospital, Dirección y número de teléfono

Certain Underwriters at Lloyd’s, London; Rated A- “Excellent” by A.M. Best

Información Importante: Es importante hacer notar que RESIDE es un programa para ciudadanos Internacionales y Lloyd’s es una entidad Internacional. Lloyd’s opera como un asegurador no autorizado en los Estados Unidos. Cobertura y beneficios bajo RESIDE no están regulados por el Departamento de Seguros de los Estados Unidos.

La información concerniente a RESIDE no esta prevista para ser usada como instrumento de venta de RESIDE o para promocionar a Specialty Risk Internacional, Inc o a Lloyd’s of London en ninguna jurisdicción donde dicha acción se ilegal o en donde Lloyd’s o SRI no estén calificados para hacerlo. RESIDE puede no estar disponible en todas las situaciones o jurisdicciones. Para ciudadanos de los Estados Unidos, RESIDE esta ideado para personas que residan o viajen fuera de los Estados Unidos

Por favor envíe por correo o fax a:

Specialty Risk International, Inc. (SRI)

9200 Keystone Crossing Ste 300

Indianapolis, IN 46240

Fax: 317-575-265

Avalado por:

Certain Underwritters at Lloyd’s London , Catalogada A- Excelente por AM Best

Que hago si necesito usar el Plan

Para hospitalización y cirugías, contacte SRI Assist para obtener el servicio de pre-notificación. La calidad y complejidad de los servicios médicos varia de país a país, por esto la pre-notificación de los servicios es un requerimiento del programa. Esto permite a nuestros profesionales ubicar un proveedor preferencial de servicios, si es posible, asistirlo para que reciba el mejor cuidado y tratamiento y coordinar pagos directos a los proveedores de servicios. Nuestro objetivo es que usted enfoque su atención en su condición medica y no en los detalles administrativos.

Para servicios ambulatorios que no requieran hospitalización y procedimientos relativos con una cirugía, llene la planilla de reclamos, que viene adjunta a su certificado y tarjeta de identificación, fírmela y envíela junto con los originales de sus facturas canceladas por estos servicios, SRI le hará reembolso directo o en los casos de aceptación del proveedor de los servicios el pago se enviara al hospital o medico tratante.

Cobertura para niños

Si ambos padres están cubiertos por RESIDE los dos (2) primeros hijos dependientes menores de 10 años no pagarán prima. Si hay mas de don hijos dependientes menores de 10 años o si los niños son mayores de 10 se aplicara la prima de hijo dependiente. Si solo un padre se encuentra cubierto por RESIDE cada niño deberá pagar la prima de hijo dependiente.

Muerte Accidental y Desmembramiento

RESIDE automáticamente incluye un beneficio de muerte accidental y desmembramiento por cada asegurado, máximo beneficio por asegurado principal y cónyuge $10.000 y $ 2.000 por hijo dependiente. En transporte público el monto se incrementa a $40.000 por asegurado principal y cónyuge y $8.000 por hijo dependiente.

Limitaciones del programa RESIDE

Condiciones pre existentes:

Si una condición pre existente es informada al momento de aplicar y esta no es excluida o restringida por una cláusula exclusionaria o Amendment, su condición pre-existente será cubierta hasta un máximo de $50.000 ($5.000 limite por año) después que usted haya estado cubierto por RESIDE por 24 meses consecutivos.

Condiciones Pre-existentes se refiere a aquellas enfermedades o lesiones que reúna los siguientes criterios: 1) una condición que haya obligado a la persona a buscar consejo médico, diagnóstico o tratamiento antes de la fecha efectiva de cobertura de este certificado; 2) una condición por la cual consejo médico, diagnóstico o tratamiento fue recomendado o recibido antes de la fecha efectiva de cobertura de este certificado; 3) gastos incurridos por concepto de embarazo durante los primeros 12 meses de cobertura de este certificado.

Cargos por tratamiento de la siguientes enfermedades o cirugías, que se manifiesten, se recomiende tratamiento o síntomas aparezcan dentro de los primeros 180 días de la fecha efectiva de la póliza,; Condiciones de los senos, próstata, desordenes del sistema reproductivo, vesícula o riñones (incluyendo piedras), Acne o cualquier condición relacionada, cirugía de cualquier tipo que no sea considerada una emergencia, como se define en el certificado. NOTA: cobertura para las condiciones aquí mencionadas pueden ser consideradas pre-existentes de acuerdo a las condiciones de exclusión contenidas en el certificado o en este folleto.

Las siguientes condiciones, tratamientos, servicios, y/o gastos no están cubiertos (Este es un sumario de las exclusiones contenidas en el certificado de cobertura)

· Condiciones pre-existentes como se definen anteriormente

· Gastos no presentados a la Compañía para su pago dentro de los 3 meses siguientes al incidente

· Gastos por tratamientos que no sean médicamente necesarios; que excedan los costos razonables y habituales, recibidos sin costo para el asegurado; realizados por un familiar del asegurado.

· Tratamientos experimentales

· Suicidio o intento de suicidio

· Guerra u operaciones de guerra

· Lesiones ocurridas durante la participación en atletismo profesional, amateur o interescolar;

· Exámenes físicos de rutina u otros exámenes

· Tratamiento de la articulación Temporomandibular;

· Terapia Vocacional, recreacional, del lenguaje o músico terapia;

· Cirugía plástica o cosmética excepto aquella realizada como consecuencia de un accidente cubierto por esta póliza

· Tratamientos y suministro de dientes y dentaduras postizas, exámenes rutinarios de oídos y suministro de aparatos auditivos. Exámenes de la visión o para prescripciones.

· Lesiones o incapacidad ocasionadas cuando se encontrare bajo la influencia total o parcial de alcohol o drogas

· Consultas telefónicas

· Tratamientos mientras se encuentra recluido para recibir primeramente rehabilitación o servicios de enfermería;

· Anomalías congénitas

· Gastos que no son de naturaleza médica;

· Lesiones auto-infligidas

· Gastos como resultado o en conexión con un delito mayor;

· Lesiones ocasionadas durante la práctica de: alpinismo donde guías o cuerdas sean normalmente utilizadas, paracaidismo, salto con bungee, equitación, motociclismo, buceo con aparatos de respiración bajo el agua, a menos que sea PADI certificado;

· Tratamiento de enfermedades venéreas; enfermedades de transmisión sexual

· Tratamiento del HIV o SIDA

· Tratamiento relacionados con Infertilidad.

Servicios Adicionales

Asistencia / servicios de referencias: SRI Assist esta disponible para ayudarle 24 horas al día 365 días al año en la localización de proveedores médicos alrededor del mundo. Aunque usted no necesite pre-notificar una admisión hospitalaria o cirugía, le recomendamos contactar a SRI Assist para obtener ayuda en caso de una lesión o enfermedad, nuestros profesionales en SRI Assist se cercioraran que usted reciba la mejor atención medica disponible.

Evacuación medica de emergencia / repatriación: Profesionales médicos en ciertos lugares del mundo no tienen los equipos necesarios para proveer tratamiento adecuado a sus pacientes en un gran numero de situaciones. Como un beneficio standard de RESIDE nosotros le transportaremos, sea el caso, a una dependencia medica adecuada donde servicio medico adecuado pueda ser rendido por una condición particular.

Información Importante

Es importante hacer notar que RESIDE es un programa para ciudadanos Internacionales y Lloyd’s es una entidad Internacional. Lloyd’s opera como un asegurador no autorizado en los Estados Unidos. Cobertura y beneficios bajo RESIDE no están regulados por el Departamento de Seguros de los Estados Unidos.

El Administrador

Servir de manera apropiada las necesidades de los ciudadanos internacionales requiere de especialización. La mayoría de las compañías no están preparadas para cumplir con todas las necesidades de sus consumidores. Una organización debe estar equipada para responder situaciones que se presenten con diversidad de monedas, médicos y hospitales también como documentación. El Programa Medico RESIDE es administrado mundialmente por SRI Administrators, Inc. Los profesionales de SRI tiene mas de 80 de experiencia en el proceso y manejo de reclamos y administración de los programas. En la actualidad SRI sirve a las necesidades de miles de asegurados en el mundo.

SRI Assist

Cuando enfermedades impronunciables ocurren en Países impronunciables

SRI Assist es un proveedor líder en servicios de emergencia y asistencia internacional, para organizaciones internacionales, corporaciones, entidades gubernamentales, compañías aseguradoras y viajeros internacionales, sin importar el lugar. SRI Assist proporciona invaluable asistencia al momento de ubicar el lugar donde el mejor tratamiento medico pueda ser obtenido.

Servicio Medico de confianza en Países extranjeros

En el mundo de hoy, compañías Internacionales y ciudadanos del mundo deben operar en tierras extrañas y ambientes cambiantes. En algunas situaciones, individuos deben viajar a regiones en desarrollo donde la calidad del servicio medico es cuestionable.

Para aliviar estas preocupaciones, asistencia medica a nivel mundial es necesaria para evaluar que la calidad del servicio medico disponible a nivel local es apropiado y tomar las acciones necesarias para asegurar que el paciente reciba el mejor cuidado posible.

Cuidado de Calidad

Con acceso a una red de Doctores especializados en Emergencias, SRI Assist es capaz, de manera efectiva, de evaluar la calidad del cuidado medico local. Los médicos de SRI Assist consultaran con el medico a cargo de la atención del paciente (si esta disponible) para revisar los tratamientos y discutir los procedimientos propuestos. Si la calidad del servicio es cuestionable, SRI coordinara el traslado medico del paciente a otro hospital donde tratamiento medico adecuado pueda ser obtenido.

Las versiones en Inglés del certificado de seguro y del folleto informativo o cualquier otro documento relacionado con RESIDE serán las versiones autorizadas en las cuales las provisiones y beneficios de la póliza original aplicarán. Esta es una traducción de carácter meramente informativo.